INFORMACJE OGÓLNE

Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ) - mechanizm działania tej grupy leków polega na hamowaniu syntezy prostaglandyn czyli substancji działających rozluźniająco na naczynia krwionośne w obrębie narządów wewnętrznych matki I rozwijającego się płodu.

Na rynku jest dostępnych wiele preparatów, większość można kupić bez recepty, dlatego ważne jest, aby przyszłe mamy zdawały sobie sprawę z potencjalnych zagrożeń wynikających z przyjmowania tej grupy leków.

Rodzaje NLPZ:

• Ketoprofen (preparaty: Ketonal, Profenid, Febrofen, Refastin, Ketores)
• Naproxen (preparaty: Anapran, Apo-Napro, Naproxen)
• Diclofenac (preparaty: Dicloberl, Dicloratio, Naklofen, Majamil, DicloDuo, Dicloreum)
• Meloxicam(preparaty: Aglan, Melobax, Opokan, Movalis, Melotev, Meloxam)
• Ibuprofen (preparaty: Ibuprom, Modafen, Aprofen)
• Nimesulid (preparaty: Aulin, Nimesil, Coxtral)
• Indometacyna (preparaty: Metindol)
• Piroksykam (preparaty: Pirixicam, Flamexin)

CIĄŻA

Hamowanie syntezy prostaglandyn odpowiada za działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne NLPZ (redukcję obrzęków, bólu stawów, skrócenie sztywności porannej). Niestety skutkuje również wystąpieniem wielu objawów niepożądanych u matki oraz ze względu na łatwość przechodzenia przez łożysko również u dziecka.

Główne powikłania występujące u matki:

1. Zaburzenie zagnieżdżenia zapłodnionej komórki w ścianie macicy, co może skutkować poronieniami na wczesnym etapie ciąży (kobiety starające się o dziecko nie powinny stosować NLPZ)
2. zmniejszenie ilości wód płodowych
3. poród przedwczesny
4. krwawienia okołoporodowe, okołooperacyjne
5. nadciśnienie tętnicze i wzrost ryzyka stanu przedrzucawkowego
6. wydłużenie czasu trwania porodu

Główne powikłania występujące u dziecka:

1. przedwczesne zamknięcie przewodu Botala i ryzyko rozwoju nadciśnienia płucnego
2. upośledzenie funkcji nerek
3. krwawienia, wylewy śródczaszkowe
4. według niektórych autorów leki te nie zwiększają ryzyka wad wrodzonych , inne badania donoszą większy odsetek występowania defektów przegrody międzykomorowej i międzyprzedsionkowej serca dziecka.

Ze względu na powyższe objawy niepożądane NLPZ, nie zaleca się stosowania tej grupy leków podczas pierwszego i trzeciego trymestru ciąży. Jeżeli jest taka konieczność można je zastosować w drugim trymestrze ciąży. Od 32 tygodnia ciąży leki z tej grupy powinny być bezwzględnie odstawione.

LAKTACJA

NLPZ przechodzą w niewielkiej ilości do pokarmu, mało jest doniesień na temat ich wpływu na rozwój dziecka. Można przyjmować leki z tej grupy podczas karmienia piersią, jednak zaleca się przyjęcie leku tuż po karmieniu. Prawdopodobnie bezpieczne są: diklofenak, ibuprofen, naproxen, najlepiej stosować preparaty o krótkim czasie działania, w wyborze odpowiedniego preparatu pomoże prowadzący reumatolog .

INFORMACJE OGÓLNE

Metotreksat (w skrócie MTX) jest lekiem, który hamuje wzrost i aktywność komórek układu immunologicznego. Jest stosowany w leczeniu wielu chorób o podłożu immunologicznym, takich jak: reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów, toczeń układowy czy mieszana choroba tkanki łącznej. Zazwyczaj MTX w reumatologii jest stosowany w dawce 20-30 mg raz w tygodniu. Może być przyjmowany doustnie, domięśniowo oraz dożylnie (w leczeniu chorób onkologicznych). W trakcie przyjmowania MTX konieczne jest stosowanie kwasu foliowego.

CIĄŻA

Aktywne metabolity MTX utrzymują się w komórkach i tkankach jeszcze przez kilka miesięcy po odstawieniu leku. Obecnie zaleca się odstawienie leku na 3 miesiące przed planowanym poczęciem zarówno przez kobiety jak i mężczyzn. W tym czasie oraz przez pierwsze trzy miesiące trwania ciąży zaleca się przyjmowanie zwiększonych dawek kwasu foliowego. Jeżeli prowadzący reumatolog zdecydował o rozpoczęciu terapii MTX, zajście w ciążę a w przypadku mężczyzn spłodzenie dziecka jest przeciwwskazane i przez cały okres leczenia konieczne jest stosowanie skutecznej metody zapobiegania ciąży (patrz rozdział Antykoncepcja)

Opisano wiele zaburzeń występujących u kobiet, które zaszły w ciążę przyjmując MTX. Należą do nich: samoistne poronienia, wady rozwojowe płodu.

Większość danych na temat powyższych powikłań pochodzi z rejestrów pacjentek leczonych

metotrexatem w znacznie wyższych dawkach z powodu choroby nowotworowej. Obecnie pojawia się coraz więcej doniesień na temat nieplanowanych ciąż u kobiet przyjmujących MTX z powodu choroby reumatycznej, gdzie dawki leku są wielokrotnie mniejsze od tych stosowanych w onkologii. Na podstawie wstępnych doniesień MTX „w dawkach reumatologicznych” nie ma tak toksycznego wpływu na ciążę jak dotychczas sądzono, jednak temat ten wymaga dalszych badań. Na pewno ryzyko uszkodzenia płodu, czy poronienia jest znacznie mniejsze, jeżeli pacjentka odstawi MTX, i zajdzie w nieplanowaną ciążę przed upływem 3 miesięcy od ostatniej dawki leku, niż gdy przyjmuje lek w pierwszych tygodniach ciąży, nie wiedząc o niej.

KARMIENIE PIERSIĄ

Metotrexat jest przeciwwskazany w okresie karmienia piersią. Przechodzi do mleka matki i może mieć niekorzystny wpływ na dziecko i powodować uszkodzenie szpiku, infekcje, zaburzać rozwój dziecka. Zwykle w ciągu pierwszych 3-6 m-cy po porodzie większość chorób reumatycznych ulega zaostrzeniu, jeżeli reumatolog oraz pacjentka podejmą decyzję o rozpoczęciu leczenia MTX z powodu wysokiej aktywności choroby, jest to wskazanie do zaprzestania karmienia piersią. Jest to zawsze trudna dla matki decyzja. Jednak dalsze karmienie piersią jest wprawdzie ważne dla zdrowia dziecka, ale uniemożliwia włączenie silniejszych leków, takich jak MTX, czy leflunomid. Powoduje to narastanie aktywności choroby, postępujące uszkodzenie stawów i pogorszenie stanu matki. A każda mama musi pamiętać, że sił i zdrowia musie jej starczyć jeszcze na wiele lat. Ponadto obecnie na rynku mamy do wyboru wiele mieszanek mlekozastępczych i pediatra na pewno dobierze tą odpowiednią dla malucha.

Proces zahamowania laktacji powinien przebiegać pod kontrolą ginekologa, aby nie dopuścić do zapalenia gruczołów piersiowych. Więc jeśli podejmiesz decyzję o zaprzestaniu karmienia piersią, zgłoś się do swojego ginekologa.

NIEPLANOWANA CIĄŻA I MTX

W przypadku, kiedy zorientujesz się, że jesteś w ciąży, której nie planowałaś a przyjmujesz MTX lub go odstawiłaś, ale nie minęły jeszcze 3 miesiące od ostatniej dawki, należy:

1. Natychmiast lek odstawić

2. Stosować codziennie kwas foliowy w dawce 15mg (ten sam, który stosowałaś raz w tygodniu, kiedy przyjmowałaś MTX)

3. Skontaktować się ze swoim reumatologiem i ginekologiem, który zaleci badanie usg płodu.

   NIESTETY NIE MA MOŻLIWOŚCI WYPŁUKANIA LEKU Z ORGANIZMU

INFORMACJE OGÓLNE

Mykofenolan mofetylu (w skrócie: MMF) jest lekiem immunosupresyjnym stosowanym w reumatologii głównie w leczeniu tocznia układowego przebiegającego z zajęciem nerek, jest również stosowany od wielu lat w transplantologii w zapobieganiu odrzuceniu przeszczepu. Mechanizm działania leku polega na blokowaniu określonych enzymów w obrębie komórek układu odpornościowego, co obniża ich aktywność, powodując między zahamowanie syntezy przeciwciał.

CIĄŻA

Niekorzystny wpływ MMF na przebieg ciąży został udowodniony. Obecna wiedza pochodzi głównie z obserwacji kobiet, które zaszły w nieplanowaną ciążę przyjmując MMF. Opisano u nich zwiększone ryzyko poronień, wystąpienia wad wrodzonych, takich jak: zaburzenia rozwojowe ucha zewnętrznego, rozszczep wargi i podniebienia, niedorozwój żuchwy, anomalie narządu wzroku, zaburzenia rozwoju kończyn, wady wrodzone serca, nerek, ośrodkowego układu nerwowego. W związku z powyższym stosowanie MMF w czasie ciąży jest bezwzględnie przeciwwskazane. Zaleca się odstawić lek na minimum 6 tygodni przed planowaną ciążą.

Są doniesienia, że MMF może obniżać we krwi stężenia hormonów stosowanych w środkach antykoncepcyjnych głównie tabletkach, być może również w plastrach, pierścieniach i implantach. Temat ten wymaga dalszych badań, na dzień dzisiejszy zaleca się, aby kobiety leczone MMF stosowały jednocześnie 2 metody antykoncepcyjne (na przykład tabletki w połączeniu z prezerwatywą lub środkiem plemnikobójczym) - proponowane zestawienia metod antykoncepcji są dostępne na stronie: https://www.MycophenolateREMS.com (patrz poniżej).

Na miesiąc przed rozpoczęciem terapii MMF, w jej trakcie oraz 6 tygodni po odstawieniu leku, zaleca się stosowanie skutecznej metody antykoncepcyjnej. Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się również wykonanie testu ciążowego, aby z jak największym prawdopodobieństwem wykluczyć ciążę.

LAKTACJA

Brak jest danych na temat przechodzenia MMF do mleka matki, dlatego nie zaleca się karmienia piersią podczas przyjmowania MMF.

WARTO WIEDZIEĆ

FDA (Amerykańska Agencja Żywności i Leków) wraz z producentem leku opracowali przewodnik dla pacjentów i lekarzy na temat MMF, który zawiera wyczerpujące informacje na temat leku. Stworzony został również rejestr ciąż z dobrowolnym udziałem pacjentek, które zaszły w nieplanowaną ciążę podczas przyjmowania MMF. Powyższe zagadnienia są dostępne na stronie: https://www.MycophenolateREMS.com

INFORMACJE OGÓLNE

Leflunomd jest inhibitorem syntezy pirymidyn, które są „cegiełkami” budującym RNA, DNA wielu komórek również tych należących do układu immunologicznego. Zaburzając syntezę tak ważnego elementu każdej komórki, lek ten znacznie obniża ich aktywność w reakcjach zapalnych w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów czy łuszczycowego zapalenia stawów.

CIĄŻA

Na podstawie obserwacji zwierząt, którym podawano leflunomid, stwierdzono, że przechodzi on przez łożysko i ma silnie teratogenny wpływ na płód. Może powodować poronienia, wady płodu dotyczące głównie ośrodkowego układu nerwowego, wady rozwojowe szkieletu.

Aktywne metabolity leflunomidu utrzymują się w organizmie nawet do 2 lat po odstawieniu leku. Zarówno kobiety jak i mężczyźni leczeni leflunomidem, którzy planują posiadanie potomstwa muszą go odstawić 2 lata przed poczęciem. Ze względu na długi okres oczekiwania na wypłukanie leku z organizmu, jest to rzadko praktykowane. W momencie ujawnienia przez pacjenta/kę planów prokreacyjnych, stosuje się procedurę wypłukania (usunięcia) leku z organizmu przy użyciu cholestyraminy lub rzadziej węgla aktywowanego (patrz poniżej). Po uzyskaniu dwukrotnie negatywnego wyniku na obecność leku we krwi, przyszli rodzice mogą rozpocząć starania o dziecko.

Jak wspomniano powyżej, wszystkie doniesienia na temat niekorzystnego wpływu leflunomidu na płód pochodzą z obserwacji na zwierzętach. Obecnie prowadzi się wiele badań retrospektywnych, czyli obserwacji kobiet, które zaszły w nieplanowane ciąże stosując leflunomid. We wszystkich przypadkach w momencie stwierdzenia ciąży lek odstawiano i stosowano procedurę wypłukania. Jak dotychczas nie potwierdzono zwiększonej ilości powikłań podczas ciąży w porównaniu do populacji nie leczonej leflunomidem i być może realne ryzyko jest mniejsze niż wcześniej sądzono. Jednak nadal potrzebne są dalsze badania i na dzień dzisiejszy leflunomid jest przeciwwskazany w ciąży.

LAKTACJA

Nie ma dokładnych danych co do przechodzenia leflunomidu do mleka matki, w związku z tym karmienie piersią podczas stosowania leflunomidu jest przeciwwskazane.

Zwykle w ciągu pierwszych 3-6 m-cy po porodzie większość chorób reumatycznych ulega zaostrzeniu, jeżeli reumatolog oraz pacjentka podejmą decyzję o rozpoczęciu leczenia leflunomidem z powodu wysokiej aktywności choroby reumatycznej, jest to wskazanie do zaprzestania karmienia piersią. Proces zahamowania laktacji powinien przebiegać pod kontrolą ginekologa, aby nie dopuścić do zapalenia gruczołów piersiowych. Sposób żywienia dziecka, wybór odpowiedniej mieszanki mlekozastępczej zawsze powinien należeć do pediatry.

Leflunomid - procedura wypłukania leku:

Pacjent/ka przyjmuje cholestyraminę w dawce 8 g 3 razy dziennie przez 11 dni.

Następnie przeprowadza się 2 badania krwi na obecność leku w odstępie 14 dni. Jeżeli oba wyniki wynoszą <0,02ug/ml zakłada się, że lek został usunięty z organizmu. Jeżeli którykolwiek z wyników wyniesie > 0.02ug/ml, całą procedurę wypłukania należy przeprowadzić jeszcze raz.

Zamiast cholestyraminy można stosować sproszkowany węgiel aktywowany w dawce 50 g4 razy dziennie.

Zarówno cholestyramina jak i węgiel aktywowany zaburzają wchłanianie z przewodu pokarmowego hormonów wchodzących w skład doustnych tabletek antykoncepcyjnych. Dlatego w czasie całego okresu wypłukiwania leku zaleca się stosowanie dodatkowej metody antykoncepcji (np. prezerwatywy).

Zazwyczaj organizacją całej procedury, jej kosztami zajmuje się firma, która produkuje konkretny preparat leflunomidu, który przyjmujesz. Twój prowadzący reumatolog powiadamia lokalnego przedstawiciela danej firmy. Pacjentka zgłasza się w ustalonym terminie do przychodni, gdzie ma pobieraną krew i otrzymuje cholestyraminę na 11 dni. Następnie po upływie 11 dni zgłasza się ponownie na drugie pobranie krwi.

W niektórych województwach są wyznaczone ośrodki do przeprowadzenia tej procedury, np. w województwie pomorskim jest to Pomorskie Centrum Reumatologii w Sopocie.

Taj więc, jeżeli przyjmujesz leflunomid i planujesz ciążę lub zorientowałaś się, że zaszłaś w nieplanowaną ciążę, zgłoś się do swojego reumatologa lub do wyznaczonego w Twoim województwie ośrodka.

INFORMACJE OGÓLNE

Leki z tej grupy należą do leków antymalarycznych, które do dziś są stosowane w leczeniu malarii i innych chorób wywołanych przez pierwotniaki. To właśnie u pacjentów chorujących jednocześnie na malarię i zapalenie stawów lub toczeń zauważono, że stosowanie Arechiny spowodowało ustąpienie dolegliwości stawowych, zmian skórnych.

Jak działają?

Leki z tej grupy mają odczyn lekko zasadowy, hamują przez to aktywność tych enzymów, które najlepiej działają w środowisku kwaśnym. Powoduje to zahamowanie wielu komórek układu immunologicznego, które biorą udział w wywoływaniu objawów chorób reumatycznych takich jak toczeń układowy, RZS, mieszana choroba tkanki łącznej, MIZS. Leki te mają długi okres półtrwania, co oznacza, że jeszcze przez długi czas po odstawieniu są obecne w organiźmie. Trzeba również pamiętać, że efekt ich działania pojawia się dopiero po kilku tygodniach a nawet miesiącach stosowania.

Arechina (chlorochina) jest starszym lekiem, który ma większą tendencję do wywoływania objawów niepożądanych, na przykład do odkładania w obrębie dna oka. Hydroksychlorochina (Plaquenil, Quensyl) ma podobny efekt działania ale lepszy profil bezpieczeństwa.

CIĄŻA

Oba leki przechodzą przez łożysko, jednak prawdopodobnie są bezpieczne dla rozwijającego się płodu. Wcześniejsze doniesienia pochodzące z lat 60-tych o ryzyku uszkodzenia siatkówki oka, narządu słuchu czy wątroby dziecka nie potwierdziły się. Przeprowadzono do tej pory wiele badań, które potwierdziły bezpieczeństwo tej grupy leków dla przebiegu ciąży i rosnącego płodu.

W ciąży zaleca się stosowanie hydroksychlorochiny, ponieważ mamy więcej dowodów pochodzących z badań obserwacyjnych co do jego bezpieczeństwa w okresie ciąży i karmienia piersią. Jest to bardzo ważny lek dla chorych na toczeń układowy planujących ciążę. Udowodniono w wielu badaniach, że hydroksychlorochina:

• zapobiega zaostrzeniom choroby w trakcie ciąży,
• zmniejsza ryzyko wystąpienia wrodzonego bloku serca u dziecka , w przypadku gdy u matki krążą przeciwciała SSA, SSB, szczególnie gdy urodziła ona już dziecko z tą chorobą serca.
• pozwala na obniżenie dawek sterydów
• ma działanie przeciwzakrzepowe (co ma znaczenie u chorych z krążącymi przewciałami antyfosfolipidowymi)

Z powyższych powodów wszystkie pacjentki obciążone toczniem układowym powinny stosować leki z tej grupy w trakcie ciąży. Jeżeli chora przed ciążą przyjmowała Arechinę, prowadzący reumatolog zaleci jej zamianę na Plaquenil lub Quensyl. Odstawienie tego leku w ciąży może skutkować zaostrzeniem choroby ze wszystkimi tego konsekwencjami.

Leki te mogą również stosować pacjentki obciążone RZS, które planując ciążę, na zalecenie reumatologa odstawiły metotrexat lub leflunomid. W celu utrzymania niskiej aktywności choroby do momentu zajścia w ciążę i w trakcie jej trwania prowadzący reumatolog może zalecić stosowanie Plaquenilu lub Quensylu.

KARMIENIE PIERSIĄ

Oba leki przechodzą do pokarmu matki w niewielkich ilościach jednak nie stwierdzono niekorzystnego wpływu na dziecko przy dawkach stosowanych w chorobach reumatycznych.

Gdzie kupić?

Arechina jest dostępna w Polsce, można ją bez trudu kupić w każdej aptece na receptę Preparaty hydroksychlorchiny nie były dostępne w Polsce, pacjentki mogły i nadal mogą kupić je w krajach Unii Europejskiej, które honorują recepty wystawione przez lekarza w Polsce. Od niedawna lek jest dostępny w polskich hurtowniach i po okazaniu przez pacjentkę recepty apteki mogą go zamówić.

Oto wykaz hurtowni, gdzie dostępny jest preparat hydroxychlorchiny - Plaquenil:

• Farmacol S.A.
• Neuca S.A.
• Centrala farmaceutyczna Cefarm S.A.
• Organizacja Polskich Dystrybutorów Farmaceutycznych S.A.
• Salus International Sp. z o.o.
• Hurtap S.A.
• Przedsiębiorstwo Zaopatrzenia Aptek MULTI PHARME S.A.
• Polska Grupa Farmaceutyczna S.A.
• PGF Urtica Sp. z o.o.
• DOZ S.A.
• DIRECT Spółka Komandytowa

INFORMACJE OGÓLNE

Cyklofosfamid (preparat: Endoxan) - należy do leków cytotoksycznych, ponieważ uszkadza nici DNA i powoduje śmierć komórek takich jak limfocyty B i T, których nieprawidłowe działanie leży u podstaw wielu chorób immunologicznych. Niestety toksyczny efekt wywiera również na inne, zdrowe komórki w ograniźmie, powodując uszkodzenie komórek szpiku, wątroby, śluzówek przewodu pokarmowego, pęcherza moczowego oraz jajników i jąder.

WSKAZANIA

Stosowany jest w onkologii w terapii niektórych nowotworów, w reumatologii w sytuacjach, gdy choroba reumatyczna ma wysoką aktywność a stosowane leczenie nie przynosi poprawy. Najczęściej są to chorzy na toczeń układowy, u których choroba zaatakowała narządy wewnętrzne: nerki, płuca, chorzy na zapalenie naczyń czy twardzinę układową przebiegającą z nasilonym śródmiąższowym włóknieniem płuc.

OBJAWY NIEPOŻĄDANE

Ze względu na toksyczny wpływ tego leku na jajniki, zastosowanie go u kobiet młodych, które jeszcze nie rodziły jest zawsze trudną decyzją, zarówno dla pacjentki jak i prowadzącego lekarza. Ryzyko niepłodności rośnie wraz z przyjętą dawką leku oraz wraz z wiekiem chorej. Określono, że wiek powyżej 31 roku życia lub/i przyjęta całkowita dawka Endoxanu powyżej 10g istotnie zwiększają ryzyko wtórnej niepłodności.

Preparaty stosowane "osłonowo" podczas leczenia cyklofosfamidem

Razem z cyklofosfamidem stosowane są zwykle inne leki, które łagodzą jego działania niepożądane, takie jak: leki przeciwwymiotne, antybiotyki zmniejszające ryzyko infekcji, preparat acetylocysteiny, który ma działanie ochronne na śluzówkę pęcherza moczowego i zapobiega krwotocznemu zapaleniu pęcherza. Coraz częściej również stosowane są leki , które mają wpływ ochronny na jajniki. Są to tzw. analogi gonadoliberyn: leuproleina czy goserelina, które podane podskórnie na 2 tygodnie przed każdym wlewem cyklofosfamidu wprowadzają jajniki w stan uśpienia. Zahamowaniu ulega wówczas dojrzewanie komórek jajowych, przez co są one w mniejszym stopniu narażone na toksyczne działanie cyklofosfamidu.

Podobny ochronny efekt wywołują 2-składnikowe tabletki antykoncepcyjne i również są stosowane jako „osłona” przy leczeniu cyklofosfamidem. Jednak w przypadku pewnych chorób reumatycznych takich jak aktywny toczeń układowy szczególnie współistniejący z zespołem antyfosfolipidowym, tabletki antykoncepcyjne zawierające estrogeny są przeciwwskazane. Stąd ta metoda jest najczęściej stosowana u chorych na nowotwory poddawanych chemioterapii z użyciem cyklofosfamidu.

Inną metodą ochrony płodności jest pobranie i zamrożenie komórek jajowych (koszt ich pobrania i przechowywania przez 1 rok wynosi około 1tyś złotych) lub pobranie i zamrożenie fragmentu tkanki jajnika. Zabiegi te w Polsce nie są refundowane.

U mężczyzn ryzyko niepłodności rośnie proporcjonalnie do przyjętej dawki cyklofosfamidu. Jeżeli mężczyzna planuje posiadanie potomstwa, przed podaniem leku można rozważyć zamrożenie nasienia. Zabieg ten nie jest refundowany przez NFZ, koszt zamrożenia i przechowywania nasienia przez okres 1 roku wynosi około 400-600 zł.

CIĄŻĄ I LAKTACJA

Cyklofosfamid jest przeciwwskazany w czasie ciąży i karmienia piersią. Zaleca się planowanie ciąży w przypadku kobiet dopiero po 6 a nawet 12 miesiącach po zakończeniu leczenia cyklofosfamidem, w przypadku mężczyzn po 4 m-cach.

INFORMACJE OGÓLNE

Leki z grupy inhibitorów TNF alfa są białkami wytwarzanymi przy pomocy metod inżynierii genetycznej.

Poprzez blokowanie cytokiny TNF alfa, dochodzi do zahamowania aktywności wielu komórek układu immunologicznego pacjenta, co zmniejsza aktywny proces zapalny toczący się w organizmie chorego.

Podawane w postaci iniekcji podskórnych bądź wlewów dożylnych. Częstotliwość podawania jest różna i zależy od stosowanego preparatu, może być raz w tygodniu, co 2 tygodnie lub raz w miesiącu.

CIĄŻA

Leki biologiczne z grupy blokerów TNF alfa są białkami, które są zbudowane identycznie jak immunoglobuliny klasy G (IgG) występujące naturalnie w każdym organiźmie (adalimumab, golimumab), lub w swojej budowie zawierają fragmenty IgG (certolizumab, etanercept).

W czasie ciąży IgG mają zdolność przechodzenia przez łożysko od matki do dziecka dzięki specjalnym receptorom dla IgG w łożysku. IgG chronią dziecko przed infekcjami w okresie płodowym. Skoro infibitory TNF alfamają budowę IgG również mają zdolność przenikania przez łożysko. Ten proces rozpoczyna się od 13 tygodnia ciąży, ponieważ w tym czasie tworzy się dopiero bariera łożyskowa. Przenikanie leku rośnie z każdym tygodniem, największy transfer ma miejsce ok. 4 tygodnie przed porodem. Zakładając, że pacjenta przyjmuje lek biologiczny przez całą ciążę, tuż przed porodem stężenie leku we krwi pępowinowej będzie większe niż we krwi matki.

Przenikania przez łożysko zależy również od budowy danego leku, i tak etanercept (Enbrel), cetrolizumab (Cimzia) ze względu na budowę chemiczną praktycznie nie przedostają się przez barierę łożyskową.

Wynika z powyższego, że leczenie biologiczne prowadzone do momentu zajścia w ciążę lub do końca1-go trymestru jest bezpieczne dla dziecka.

Leczenie biologiczne prowadzone jest na świecie już niemal 2 dekady i zgromadzono dotychczas wiele danych odnośnie stosowania w ciąży. Nie stwierdzono zwiększonego ryzyka wad wrodzonych, zaburzeń rozwojowych, infekcji u dzieci eksponowanych na TNFI w okresie płodowym oraz w pierwszym roku życia

Jeżeli choroba tego wymaga, można kontynuować leczenie inhibitorem TNF alfa do momentu zajścia w ciążę, preferowane są leki o najmniejszym transferze przezłożyskowym (certolizumab). W wielu krajach, jeżeli choroba tego wymaga, kontynuuje się leczenie biologiczne w trakcie ciąży:

• Infliksymabem, adalimumabem- max. do 20 t.c
• Etanerceptem- max. do 30-32 t.c
• Certolizumab- można rozważyć do końca ciąży

Niestety założenia programu lekowego w Polsce, mówią o konieczności odstawienia leku biologicznego na 6 miesięcy przed planowaną ciążą, co jest niezgodne z obowiązującą wiedzą medyczną i zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Reumatologicznego.

A co z przyszłym tatą?

Nie stwierdzono negatywnego wpływu tych leków na jakość nasienia oraz wzrostu odsetka poronień czy wad genetycznych dzieci ojców leczonych TNFalfa-I. Stąd odstawianie tych leków w okresie przedkoncepcyjnym przez mężczyzn nie jest konieczne.

Warto pamiętać, że:

• Dzieci eksponowane do 22 tyg. ciąży, mogą być szczepione wg kalendarza szczepień (włączając szczepionki żywe)
• Dzieci eksponowane w późnym II i w III trymestrze, nie mogą otrzymać żywych szczepionek przez 6 m-cy po porodzie

LAKTACJA

Minimalne ilości inhibitorów TNF alfa stwierdzono w mleku matek karmiących piersią.

Brak dokładnych danych oceniających wpływ na noworodka, dlatego nie zaleca się karmienia piersią w okresie stosowania leków.

INFORMACJE OGÓLNE

Glukokortykosteroidy (w skrócie GKS, potocznie nazywane sterydami, preparaty: Encorton, Metypred, Meprelon) są stosowane w leczeniu niemal wszystkich chorób reumatycznych o podłożu autoimmunologicznym. W krótkim czasie powodują zmniejszenie dolegliwości takich jak bóle, obrzęki stawów, ustąpienie sztywności porannej oraz poprawę wyników badań.

Mogą być podawane doustnie, w postaci wlewów dożylnych w przypadku chorób o ciężkim przebiegu, bezpośrednio do stawu, rzadko domięśniowo. Ze względu na wiele objawów niepożądanych nie zaleca się długotrwałego ich stosowania.

CIĄŻA

Leki z tej grupy najczęściej są stosowane w okresie ciąży u pacjentek z toczniem układowym, reumatoidalnym zapaleniem stawów, gdy obserwuje się zwiększoną aktywność choroby. Wówczas są lekami pierwszego wyboru ze względu na ich bezpieczeństwo dla płodu.

Preferowanym lekiem w okresie ciąży jest Prednison (Encorton), ponieważ enzym obecny w łożysku w 90% rozkłada ten lek do nieaktywnych metabolitów, dzięki czemu prednison właściwie nie przedostaje się do krwi płodu. Uważa się, że dawki prednizonu nie przekraczające 15mg w ciągu pierwszego trymestru i 20mg w II i III trymestrze ciąży są bezpieczne dla dziecka.

Czasem jednak aktywność choroby immunologicznej jest na tyle wysoka, że prowadzący reumatolog podejmie decyzję o zastosowaniu GKS w wyższych dawkach, gdyż korzyści z takiej terapii są większe od potencjalnego ryzyka.

Do najczęstszych objawów niepożądanych, które sterydy zwykle w wyższych dawkach mogą wywołać u matki należą: cukrzyca w trakcie ciąży, nadciśnienie tętnicze, wzrost ryzyka stanu przedrzucawkowego, obniżenie uwapnienia kości, częstsze infekcje.

Zagrożeniem dla dziecka matki, która przyjmuje GKS w pierwszym trymestrze ciąży, jest większe ryzyko wystąpienia rozszczepu podniebienia, przedwczesne pęknięcie błon płodowych, poród przedwczesny- wymienione powikłania dotyczą najczęściej sytuacji, kiedy stosowane są duże dawki GKS.

PORÓD

Poród jest sytuacją stresogenną, kiedy każdy zdrowy organizm syntezuje dodatkowe ilości naturalnych glukokortykosteroidów. U pacjentek przyjmujących przez wiele miesięcy Encorton lub Metypred, nadnercza są zablokowane i taka synteza nie jest możliwa. Dlatego w sytuacji przedłużającego się porodu siłami natury lub zakończenia ciąży drogą cięcia cesarskiego konieczne jest podanie dodatkowej dawki glikokortykosteroidów. Zwykle podaje się hydrokortison w postaci iniekcji dożylnych, dawkę ustala anestezjolog lub prowadzący poród położnik.

WAŻNE

Każda pacjentka w momencie przyjęcia na oddział położniczy, musi zgłosić fakt leczenia sterydami lekarzowi położnikowi.

LAKTACJA

GKS przechodzą do mleka matki w znikomej ilości. Stężenie leku w mleku rośnie wraz ze stosowaną dawką. Uważa się, że przy dawce Encortonu poniżej 20mg dozwolone jest karmienie piersią na żądanie. W przypadku wyższych dawek zaleca się 4-godzinną przerwę pomiędzy zażyciem leku a karmieniem ( w praktyce-należy nakarmić dziecko, przyjąć lek, następne karmienie jest możliwe za 4h, w tym czasie należy odciągnąć i wylać pokarm. Jeżeli dziecko jest niespokojne i zaistnieje konieczność nakarmienia go, można wykorzystać ściągnięty wcześniej i przechowywany w lodówce pokarm lub podać mieszankę mlekozastępczą).